※印は必ずご記入ください
※ご相談内容
※ご希望のお店選択 渋谷院 銀座院 表参道院
※ご希望予定日
本日より3営業日以降の日時を
ご指定ください。
（第3希望日まで必ずご記入ください）		 第1希望 月 日 時〜 時頃
第2希望 月 日 時〜 時頃
第3希望 月 日 時〜 時頃
※お名前（漢字）
※お名前（フリガナ）
※年齢 歳
未成年の方は、ご来院いただく際、保護者の方とご来院いただけますようお願い申し上げます。
※e-mail
※ご希望の連絡先
自宅 携帯 会社 ※どれか一つ選択してください
ご希望の連絡先（電話番号）の記入の注意点
ご希望の連絡先に記入した電話番号にご予約された各店舗
（銀座院・渋谷院・表参道院） から予約確認の電話をいたします。
銀座院Tel:03-6226-3811
渋谷院Tel:03-5468-6436
表参道院Tel:03-6418-1202
■ 自宅の電話番号を記入されたお客様
・ 次の項目の『ご連絡可能時間帯』にご自宅にいる時間帯を記入してください。
■ 携帯の電話番号を記入されたお客様
・ 指定着信拒否等の設定などをしていますと予約確認の電話がかけられなくなりますので、 指定着信拒否設定を解除していただくか、予約した店舗の電話番号を携帯のアドレス帳にご登録をお願いします。
■ 会社の電話番号を記入されたお客様
・ 会社でご連絡を受ける場合は下記の項目、『内線・会社名・部署名』にもの記入をお願いします。
電話番号
内線 ※会社を選択した場合
会社名 ※会社を選択した場合
部署名 ※会社を選択した場合
※ご連絡可能時間帯 時〜 時頃まで　
ご希望のご連絡先を携帯電話に指定されているお客様は
着信拒否（指定着信許可等）は解除または予約した店舗の電話番号をアドレス帳にご登録をお願いします。
銀座院Tel:03-6226-3811
渋谷院Tel:03-5468-6436
表参道院Tel:03-6418-1202
 （当方より予約確認のご連絡をさせて頂きます。）
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