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ｵﾝﾗｲﾝ予約
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1.下記に必要事項を入力して下さい。
2.翌々日(翌々日が日曜日の時は月曜日)までに、ご連絡先宛に確認のお電話を致します。
3.ご予約の成立!

【注意!!】
◎本日より4営業日以降の日時をご指定下さい。
◎ご予約後の変更･取り消し等はお電話にてご連絡下さい。
◆ご希望の治療

◆ご希望の医院選択

◆ご希望予定日
本日より4営業日以降の日時をご指定下さい。
[第1希望日]
(例:20080325)

[ご希望時間帯1]
時〜 時頃
[第2希望日]
(例:20080327)

[ご希望時間帯2]
時〜 時頃
◆お名前[カタカナ]

◆ご年令
◆お電話番号

◆ご連絡可能時間帯
当方よりご予約の確認をさせて頂きます。
時 〜 時頃まで