◆◆◆◆◆◆◆
ｵﾝﾗｲﾝ予約
◆◆◆◆◆◆◆
日曜祝日は休診日につき、ｵﾝﾗｲﾝでのご予約のみ受けたまわっております。
初診のご予約・お問い合わせは下記よりお申込みください。
1.下記に必要事項を入力して下さい。
2.お申し込み日の翌営業日までに、ご予約確認のﾒｰﾙをお送りします。
3.ご予約の成立!

【注意!!】
◎本日から1営業日以降でのご予約をお願いします。但し、本日がｸﾘﾆｯｸの定休日の場合は本日から2営業日以降でのご予約をお願いします。
◎ご予約後の変更･取り消し等はお電話にてご連絡下さい。
●印は必ずご記入ください。
◆ご希望の治療●

「その他」を選んだ方はご希望の治療をご入力ください。

◆ご希望の医院●
新宿院では、ほくろ治療は行っておりません。

◆ご希望予定日●
本日から1営業日以降でのご予約をお願いします。但し、本日がｸﾘﾆｯｸの定休日の場合は本日から2営業日以降でのご予約をお願いします。
[第1希望日]
月 日
[ご希望時間帯1]
時〜 時頃
[第2希望日]
月 日
[ご希望時間帯2]
時〜 時頃
◆お名前[ｶﾀｶﾅ]●

◆ご年令●
◆連絡先E-Mail●
ご予約確認はﾒｰﾙでご連絡いたしますので、確実に連絡の取れるﾒｰﾙをご入力ください。ご入力頂いたﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽは、他の目的では一切使用しませんのでご安心ください。

◆電話番号●
ご入力いただきました患者様情報は、厳重に管理し予約のためのみに使用したします。外部に漏えいすることは一切ございません。

◆電話連絡可能時間帯
電話にてご予約確認をご希望の方は下記項目もご選択下さい。
時〜 時頃まで